دوره 23، شماره 3 - ( 9-1403 )
جلد 23 شماره 3 صفحات 267-247 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mehri M, Efatpanah M, Jaafaripooyan E, Arab M. Fraud Detection and Providing Mitigation Solutions in Iran Health Insurance Organization. jhosp 2024; 23 (3) :247-267
URL: http://jhosp.tums.ac.ir/article-1-6721-fa.html
URL: http://jhosp.tums.ac.ir/article-1-6721-fa.html
مهری میلاد، عفت پناه محمد، جعفری پویان ابراهیم، عرب محمد. بررسی موارد سوءاستفاده و ارائه راهکارهای کاهش آن‌ها در فرآیندهای بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران. بیمارستان. 1403; 23 (3) :247-267
میلاد مهری1 
، محمد عفت پناه2 ، ابراهیم جعفری پویان3 ، محمد عرب* 4
، محمد عفت پناه2 ، ابراهیم جعفری پویان3 ، محمد عرب* 4
1- کارشناسی ارشد، گروه مدیریت، سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
2- سرپرست مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت، سازمان بیمه سلامت ایران، تهران، ایران.
3- استاد، گروه مدیریت، سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- استاد، گروه مدیریت، سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. * نویسنده مسئول مقاله: arabmoha@tums.ac.ir
2- سرپرست مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت، سازمان بیمه سلامت ایران، تهران، ایران.
3- استاد، گروه مدیریت، سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- استاد، گروه مدیریت، سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. * نویسنده مسئول مقاله: arabmoha@tums.ac.ir
چکیده: (25 مشاهده)
زمینه و هدف: سوءاستفاده از سیستم‌های بیمه درمانی یکی از چالش‌های اساسی نظام سلامت است که می‌تواند آسیب‌های جدی به همراه داشته باشد. این مطالعه به تحلیل موارد سوءاستفاده و ارائه راهکارهای کاهش آن‌ها در فرآیندهای بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران می‌پردازد.
مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر از نوع کاربردی و به روش کیفی می‌باشد که داده‌های آن با استفاده از مصاحبه نیمه ساختاریافته جمع‌آوری شده است. برای انجام مصاحبه‌ها از دیدگاه صاحب‌نظران سازمان بیمه سلامت ایران استفاده شد. برای تحلیل داده‌ها از تحلیل محتوای قراردادی با کمک نرم‌افزار MAXQDA 20 استفاده شد.
نتایج: مصادیق سوءاستفاده در بیمه سلامت ایران در دو دسته اصلی «ارائه‌دهندگان» و «گیرندگان خدمات سلامت» و ۱۸ زیرمجموعه طبقه‌بندی شد. سپس، علل و عوامل زمینه‌ساز در دو بعد کلان (عوامل اقتصادی، فرهنگی-اجتماعی، قانونی و تکنولوژیک) و خرد (فرآیندهای اجرا، نظارت و ارائه خدمات) تحلیل گردید. در نهایت، راهکارهای کاهشی در سه حوزه اصلی «برنامه‌ریزی»، «اجرایی» و «کنترلی» ارائه شد که شامل بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات، توسعه زیرساخت‌های تکنولوژیک و تقویت اطلاعات در حوزه برنامه‌ریزی، احراز هویت خدمت‌گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در حوزه اجرایی و تقویت نیروهای نظارتی و انجام بازرسی‌های مستمر در حوزه کنترلی بود.
نتیجه‌گیری: بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات در حوزه بیمه‌گری، بهبود و ارتقاء زیرساخت‌های فناوری، آموزش مستمر ارزیابان خسارت، بهبود ارتباطات بین‌سازمانی و تقویت نظارت بر عملکرد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌تواند از جمله راهکارهای مؤثر در جهت جلوگیری از بروز سوءاستفاده‌ها در سازمان بیمه سلامت ایران بودند.
مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر از نوع کاربردی و به روش کیفی می‌باشد که داده‌های آن با استفاده از مصاحبه نیمه ساختاریافته جمع‌آوری شده است. برای انجام مصاحبه‌ها از دیدگاه صاحب‌نظران سازمان بیمه سلامت ایران استفاده شد. برای تحلیل داده‌ها از تحلیل محتوای قراردادی با کمک نرم‌افزار MAXQDA 20 استفاده شد.
نتایج: مصادیق سوءاستفاده در بیمه سلامت ایران در دو دسته اصلی «ارائه‌دهندگان» و «گیرندگان خدمات سلامت» و ۱۸ زیرمجموعه طبقه‌بندی شد. سپس، علل و عوامل زمینه‌ساز در دو بعد کلان (عوامل اقتصادی، فرهنگی-اجتماعی، قانونی و تکنولوژیک) و خرد (فرآیندهای اجرا، نظارت و ارائه خدمات) تحلیل گردید. در نهایت، راهکارهای کاهشی در سه حوزه اصلی «برنامه‌ریزی»، «اجرایی» و «کنترلی» ارائه شد که شامل بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات، توسعه زیرساخت‌های تکنولوژیک و تقویت اطلاعات در حوزه برنامه‌ریزی، احراز هویت خدمت‌گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در حوزه اجرایی و تقویت نیروهای نظارتی و انجام بازرسی‌های مستمر در حوزه کنترلی بود.
نتیجه‌گیری: بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات در حوزه بیمه‌گری، بهبود و ارتقاء زیرساخت‌های فناوری، آموزش مستمر ارزیابان خسارت، بهبود ارتباطات بین‌سازمانی و تقویت نظارت بر عملکرد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌تواند از جمله راهکارهای مؤثر در جهت جلوگیری از بروز سوءاستفاده‌ها در سازمان بیمه سلامت ایران بودند.
نوع مطالعه: مقاله ی اصیل |
موضوع مقاله:
سیاست گذاری ، برنامه ریزی و رهبری و مدیریت در بیمارستان
دریافت: 1403/11/15 | پذیرش: 1403/12/1 | انتشار: 1403/12/22
دریافت: 1403/11/15 | پذیرش: 1403/12/1 | انتشار: 1403/12/22
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
